予約フォーム

呼吸器診療の予約フォーム

※呼吸器診療では症状を正確に把握することが非常に大切です。丁寧な問診と身体検査を心掛けておりますが、診察室では症状が認められないこともあります。
可能であれば、気になる呼吸器症状を動画で撮影して診察時にご提示ください。携帯電話やスマートフォンなどでも構いません。
また、これまでの検査結果があれば診察当日にご持参いただくが、メールまたは郵送にて事前にお送りください。診療の参考にさせて頂きます。

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    性別 オス去勢オスメス去勢メス
    生年月日 年 月 
    かかりつけ動物病院名
    疑われている病気
    症状及び治療経過
    初診日の麻酔下検査 希望する希望しない
    その他
    (食事,アレルギー等注意事項)